Se
denomina clinicamente Dorsalgia a aquél dolor que percibe el
perjudicado en la zona central de la espalda, es decir, en las vértebras
dorsales. Las vertebras dorsales o torácicas son 12 y se encuentran
entre las vértebras cervicales y lumbares, formando la mayor parte de ellas la estructura de la caja torácica. La Columna Dorsal presenta una ligera cifosis
de base, es decir: una curvatura hacia delante que se continua a su vez
con las costillas por la parte lateral. El esternón es el cierre por
anterior donde se juntan las costillas para formar la caja torácica. La
caja torácica presenta en su interior órganos vitales como el corazón y
los pulmones, que son indispensables para la vida.
CAUSAS DE LA DORSALGIA
La
Dorsalgia se caracteriza generalmente por dar dolor en la zona central
de la espalda, es decir, entre los omóplatos y aumenta al mantener
posturas durante un período largo de tiempo. A su vez también puede dar
sensación de pesadez o sobrecarga, pudiendo imposibilitar a la persona
para levantar el brazo o poner la mano detrás de la cabeza o espalda. El
dolor generalmente es causado por una combinación de causas, es muy
raro que sea por sólo una sola causa y afecta casi la mitad de la
población en la vida la mayor parte adulta, que participan en cualquier
tipo de trabajo y deporte. Es difícil identificar la causa con certeza,
hay personas que se despiertan por la mañana con dolor, o experimentan
síntomas de baja intensidad (molestias), que crece con el tiempo. Las
causas de dolor de espalda a nivel dorsal son variadas: - Pueden
producirse por la exposición al frío, mantener malas posturas durante un
período largo de tiempo, tos repetitiva o giros brucos. - Causas
traumáticas, como por ejemplo aplasatamientos de vértebras, hernias
discales o contracturas musculares. - Infecciones. - Una enfermedad
autoinmune, como la espondilitis anquilosante o la artritis reumatoide
ataca la columna vertebral, en el primer caso, la columna adquiere una
forma de bambú. Es importante que se consulte al médico en caso de que
la Dorsalgia se perpetúe en el tiempo, porque los síntomas también
pueden ser causados por enfermedades graves como el cáncer, úlceras,
pleuresía... Si el dolor intenso se origina en el aparato
músculo-esquelético o en el nervio debe asegurarse de que no hay causas
más graves (fracturas, desgarros musculares, tracción del cartílago de
costilla, etc.).
Por
lo general, el dolor de espalda se siente en un lado de la espalda o en
el otro, aunque también puede ser bilateral. El dolor se siente cuando
se realiza torsión y flexión del pecho, extensión del cuello o al elevar
los brazos. Los síntomas más frecuentemente; se encuentran en la zona
superior de la espalda, detrás de los hombros y los omóplatos, y pueden
ser causados durante la fase de movimiento o inmediatamente después de
regresar a la posición de reposo o al respirar profundamente. Hay
pacientes que se despiertan de madrugada por el dolor, pero durante el
día, es completamente indoloro.
DIAGNÓSTICO DE DORSALGIA
Así pues, las Dorsalgias suelen ser agudas y no como consecuencia de
una enfermedad más grave. Al acudir al médico en función de los síntomas
e historial del paciente le realizará pruebas para diagnosticar su
dolor, siempre procederá a realizar una exploración física para evaluar
la musculatura, huesos, incluso una radiografía… con lo que normalmente,
suele bastar si se trata de un dolor dorsal que no tenga una causa
grave. En casos que pueden ser más graves los exámenes que pueden
requerir son: resonancia magnética y TAC si se sospecha de una hernia de
disco, o los rayos X por posibles fracturas o anomalías congénitas en
los huesos. Es posible que el paciente sufra de dolor de espalda
inespecífico, sin una causa y las pruebas diagnósticas (resonancia
magnética, TAC, etc) no muestran una lesión o inflamación. "Un amigo mío
dice que el dolor se debe a los zapatos, el otro echa la culpa al
colchón, que puede tener una hernia de disco... Pero recuerdo haber
levantado un objeto pesado, y tal vez tengo un desgarro muscular." Estas
son algunas de las hipótesis que por lo general hace el paciente, a
veces tienen razón, su médico le hará una exploración para descartar
enfermedades graves, entonces, de acuerdo a la historia, las pruebas y
la información que dio el paciente se diagnostica el tipo de dolor de
espalda.
El
tratamiento prioritario normalmente es el alivio del dolor que
presenta. Por lo general, el médico recetará medicamentos
antiinflamatorios (los AINE, corticoides, analgésicos, etc) que pueden
proporcionar un alivio, pero la mejoría suele ser temporal, ya que no
actúan sobre la causa del problema. Por lo que, lo más indicado sería
acudir a un Fisioterapeuta para que trate el dolor, que generalmente
viene desencadenado por más de una causa. Las técnicas más utilizadas
para el tratamiento de la dorsalgia son el masaje, los estiramientos,
localización de puntos gatillo, terapia miofascial, aplicación de calor
en la zona para provocar una relajación de la musculatura y
reposicionamiento con osteopatía, que también se utilizará en los casos
en que la causa del dolor provenga del sistema óseo o al experimentar
dolor en ciertos movimientos. Para continuar, todos los pacientes
deberán mejorar la postura para evitar malas posiciones como "encorvado"
con una cifosis dorsal, especialmente mientras se está sentado, por lo
que se les enseñara higiene postural como medida preventiva y de
tratamiento al mismo tiempo. Existe un tratamiento instrumental, como
láser o Tecar ® dentro de la fisioterapia, que puede estar asociada con
el vendaje neuromuscular para relajar los músculos y estimular la
contracción en el lado sano, por lo que hace que disminuya la tensión de
los músculos lisos de los hombros y se disuelvan las adherencias del
tejido conectivo de la zona interescapular. En el caso de una hernia de
disco, muy raro en la parte dorsal; el mejor tratamiento es el método de
Mckenzie, que empuja el núcleo pulposo del disco intervertebral a su
localización anatómica, al hacerlo deja de presionar sobre el nervio que
causa los síntomas y para el dolor de la artritis o la inflamación, se
utiliza equipos de fisioterapia que tiene un efecto antiinflamatorio
local.
RESUMEN DE LA DORSALGIA
• La dorsalgia se caracteriza sobre todo de dolor interescapular que puede subir hacia el cuello o hacia los brazos.
• Se debe hacer un diagnóstico diferencial porque puede deberse a una enfermedad visceral, muscular u ósea.
• El tratamiento se basa principalmente en aliviar el dolor y trabajar la causa del dolor para que no se vuelva a producir
Lumbalgia
Se
define la lumbalgia como el dolor, de cualquier causa, en la zona del
dorso, desde las últimas costillas hasta los pliegues glúteos. El dolor
lumbar es muy frecuente; ocho de cada 10 personas padecen alguna vez al
menos un episodio en su vida. Es la principal causa de invalidez en las
personas con edades comprendidas entre los 19 y los 45 años, y la
segunda causa más frecuente de pérdida de días de trabajo por
incapacidad en los adultos menores de 45 años (después del resfriado
común). El dolor lumbar se hace más frecuente a medida que se envejece.
Afecta a la mitad de las personas de más de 60 años en algún momento. Su
incidencia económica es considerable. De este modo, aunque el dolor
lumbar rara vez es producido por enfermedades con riesgo mortal, es un
problema de salud importante. Sin embargo, el número de lesiones en la
espalda originadas en el lugar de trabajo está descendiendo, quizá
porque existe un mayor conocimiento del problema y las medidas
preventivas han mejorado. La columna vertebral está constituida por los
huesos de la espalda (vértebras), que están separados y protegidos por
discos de cartílago que amortiguan los choques. Las vértebras también
están cubiertas por una capa fina de cartílago, y se mantienen en su
sitio por ligamentos y músculos que ayudan a estabilizar la columna
vertebral. La médula espinal se encuentra rodeada por la columna
vertebral. A lo largo de toda la médula espinal, los nervios espinales
salen por los espacios localizados entre las vértebras y se conectan con
otros nervios en todo el cuerpo. La parte del nervio espinal más
próxima a la médula espinal se denomina raíz nerviosa espinal. Debido a
su posición, las raíces nerviosas espinales pueden ser comprimidas
cuando Ia columna vertebral es lesionada, lo cual produce dolor. La
parte inferior (lumbar) de la columna vertebral consta de cinco
vértebras. Conecta el tórax con la pelvis y las piernas, y proporciona
movilidad para girar, inclinarse y agacharse, además de fuerza para
estar de pie, caminar y levantarse. De este modo, la región lumbar está
implicada en casi todas las actividades cotidianas. El dolor lumbar
limita o impide estas actividades y altera la calidad de vida.
Tipos de lumbalgia
Podríamos dividir los tipos de lumbalgia en dos grandes grupos:
Lumbalgia específica
Aquella
en la que se llega a conocer la causa, lo cual sucede únicamente en el
20% de los casos. En el 5% de los pacientes, el dolor lumbar es síntoma
de una enfermedad grave subyacente. Estas son las causas que se deben
descartar en el servicio de urgencias. En el 15% de los casos se trata
de una alteración específica de la zona no grave. A continuación se
citan diferentes ejemplos de causas de dolor lumbar, que son
enfermedades específicas con un tratamiento a su vez determinado: La
osteoartritis (artritis degenerativa) produce un deterioro del cartílago
que cubre y protege las vértebras. Se cree que este trastorno se debe
en parte al desgaste y el desgarro producidos por años de uso. Los
discos localizados entre las vértebras se deterioran, estrechando los
espacios y comprimiendo las raíces nerviosas espinales, y a veces se
desarrollan proyecciones irregulares de hueso en las vértebras, que
también comprimen las raíces nerviosas espinales. Todos estos cambios
pueden producir dolor lumbar y rigidez. En la osteoporosis disminuye la
densidad ósea, provocando que los huesos sean más frágiles (más propensos a fracturarse).
Las vértebras en particular son susceptibles a los efectos de la
osteoporosis, lo que a menudo causa fracturas por aplastamiento
(compresión), que pueden originar un dolor de espalda intenso y súbito, y
compresión de las raíces nerviosas espinales (que pueden producir un
dolor de espalda crónico). Sin embargo, la mayoría de las fracturas
debidas a osteoporosis se producen en la parte superior y media de la
espalda y causan dolor en esas zonas más que en la región lumbar. Hernia
o disco roto o herniado. Cada disco tiene una cubierta resistente y su
interior es blando y gelatinoso. Si un disco es comprimido
repentinamente por las vértebras que se encuentran por encima y por
debajo de él, se puede desgarrar la cubierta (rotura), lo que causa
dolor. El interior del disco puede abrirse paso por el desgarro de la
cubierta, de modo que parte de su interior sobresale (se hernia). Esta
protuberancia puede comprimir, irritar y hasta lesionar la raíz nerviosa
espinal contigua a esta, lo que origina más dolor. La estenosis
vertebral (estrechamiento del canal medular, que atraviesa el centro de
la columna vertebral y contiene la médula espinal). La estenosis
vertebral, que en las personas mayores es una causa frecuente de dolor
lumbar, se puede producir en personas de edad madura que tienen el canal
medular estrecho de nacimiento. El dolor referido (que se origina en
otros órganos o partes del cuerpo) tiende a ser profundo, molesto,
constante y relativamente generalizado (difuso). De manera
característica, el movimiento no lo afecta y empeora durante la noche.
Se puede originar en otra parte del cuerpo, como los riñones, la vejiga,
el útero o la próstata, pero se siente en la parte inferior de la
espalda.
Constituye
el 80% restante. En estos casos no se llega a identificar claramente la
estructura que origina el dolor. Es un proceso benigno de duración
limitada, aunque recurrente, más frecuente en adultos de mediana edad y
en mujeres. Los factores que con mayor frecuencia pueden desencadenar el
primer episodio son: coger cargas, adoptar posturas incorrectas, las
vibraciones, un bajo nivel de satisfacción laboral, factores
psicológicos y el estrés. Desde el punto de vista práctico se puede
clasificar la lumbalgia como aguda (aquella con menos de 7 días de
evolución), subaguda (entre 7 días y 7 semanas) y crónica (más de 7
semanas). Además, hay que tener en cuenta otras enfermedades muy
frecuentes que pueden provocar dolor lumbar.
Diagnóstico de una lumbalgia
El
objetivo principal cuando se valora al paciente es descartar aquellas
causas graves cuya manifestación clínica sea dolor lumbar y que, aunque
son infrecuentes, pueden requerir tratamiento inmediato (traumatismos,
infecciones, tumores...). Para ello, se realizará historia clínica y
exploración física, poniendo especial atención en la presencia de
factores de riesgo que hagan sospechar un origen grave del dolor, que
son: Edad mayor de 55 años. Diagnóstico previo de cáncer. Diagnóstico
previo de enfermedad sistémica grave. Antecedentes de traumatismo
espinal. Historia de cirugía reciente (espinal o no).
Infección crónica pulmonar, urinaria o cutánea. Consumo de drogas por
vía parenteral. Historia de inmunosupresión (trasplante, VIH, etcétera).
Tratamiento prolongado con glucocorticoides. Duración del dolor
superior a un mes. Ausencia de alivio con reposo en cama. Aparición de
incontinencia urinaria o fecal reciente. Hallazgos exploratorios: Fiebre
inexplicada. Pérdida de peso llamativa inexplicada. Masa abdominal.
Alteraciones neurológicas como pérdida de fuerza en miembros inferiores,
incontinencia urinaria o fecal... En función de la presencia o ausencia
de estos signos de alarma, se puede clasificar al paciente en:
Paciente con sospecha de patología específica
Se
debe iniciar el estudio con una radiografía simple y una analítica. En
función de los resultados y la sospecha clínica, se realizarán otras
pruebas diagnósticas. Respecto a las pruebas de imagen, según la
sospecha se realizaran radiografías, TAC, resonancia magnética u otras
más específicas.
Paciente con lumbalgia inespecífica
Aunque
los datos disponibles para establecer pautas de actuación clínica son
incompletos, por la escasez de estudios bien diseñados, en ausencia de
sospecha de una etiología grave del dolor no se recomienda la
realización de estudios de laboratorio (hemograma, velocidad de
sedimentación, bioquímica y analítica de orina), pruebas de imagen (radiografía, resonancia o TAC)
ni otras técnicas diagnósticas durante el primer mes de evolución,
incluso en pacientes con sospecha clínica de hernia discal. La mayoría
de las personas aquejadas de dolor de espalda mejorarán en el plazo de
un mes, con o sin tratamiento, por lo que el manejo inicial de un
paciente con dolor lumbar agudo sin factores de riesgo asociados debe
ser conservador, con objeto de conseguir un alivio sintomático. En el
caso de que no haya mejoría con un tratamiento adecuado en ese periodo
de tiempo, debería replantearse el caso y realizarse las pruebas
complementarias oportunas.
Tratamiento de una lumbalgia
Según el tipo de lumbalgia se tratará de la siguiente manera:
Lumbalgia secundaria a patología grave o específica
Debe tratarse la causa, con el tratamiento especifico.
Lumbalgia aguda inespecífica
La
medida principal durante la fase aguda ha sido tradicionalmente el
reposo absoluto en cama; sin embargo, estudios han demostrado que el
reposo en cama de más de dos días resulta más perjudicial con respecto
al dolor y a la incapacidad funcional que la actitud activa, por lo que
se recomienda reanudar cuanto antes la deambulación y las actividades
habituales (con excepción de los trabajos físicos pesados). Es
conveniente una reeducación postural orientada a evitar las actividades y
posturas que desencadenan el dolor. El tratamiento farmacológico se
basa en los fármacos analgésicos (paracetamol),
antiinflamatorios y relajantes musculares (estos últimos, no más de dos
semanas). A partir de la segunda semana, debe recomendarse ejercicio
aeróbico suave y, a partir de la cuarta semana, ejercicios de
flexibilidad y fortalecimiento del tronco. Si persisten los síntomas más
de 4-6 semanas a pesar del tratamiento conservador, o la intensidad
aumenta durante el mismo, es necesario volver a valorar al paciente de
forma completa, realizando pruebas diagnósticas y tratamientos
específicos, si lo precisa.
Lumbalgia aguda inespecífica recidivante
Se
debe tratar el episodio agudo de la manera indicada. Existe evidencia
moderada a favor del empleo de ejercicio físico aeróbico, de
flexibilidad y fortalecimiento del tronco como prevención a largo plazo
para reducir los episodios de lumbalgia aguda.
Lumbalgia subaguda inespecífica
Una
vez completado el tratamiento de la fase aguda, se recomienda no dejar
más tiempo del necesario el tratamiento analgésico. El ejercicio
combinado con terapia conductual (cuidar las posturas sobre todo) ha
demostrado una moderada eficacia en estos casos.
Lumbalgia crónica inespecífica
Cuando
el dolor perdura durante más de 12 semanas (tres meses), se establece
el diagnóstico de dolor lumbar crónico. En estos casos, si la
exploración física permite descartar una patología grave, no se
recomienda ningún método diagnóstico salvo que se sospeche una causa
específica. El tratamiento tiene como objetivo conseguir que el paciente
tenga una actividad física normal. Los programas de ejercicios y las
terapias de conducta han demostrado su utilidad; sin embargo, la
fisioterapia (calor o frío, corsé, láser, ultrasonidos)
no se recomiendan en estos pacientes. Para el dolor, se debe pautar
analgesia a intervalos cortos de tiempo; los antidepresivos y relajantes
musculares pueden ayudar a controlar este síntoma. Medidas
intervencionistas, como la acupuntura o los corticoides epidurales o
intra-articulares, no han resultado eficaces. En determinados casos debe
valorarse la posibilidad de derivar al paciente a unidades del dolor,
para seguir tratamientos a largo plazo. La cirugía puede ser una opción
para casos de más de dos años de lumbalgia crónica en los que hayan
fracasado todas las medidas conservadoras y exista una enfermedad
degenerativa discal de uno o dos niveles. En el manejo de estos
pacientes es así mismo fundamental la prevención de la incapacidad por
lumbalgia, para lo cual son útiles las siguientes estrategias: poner
igual énfasis en aliviar el dolor que en recuperar la función,
recomendar a los pacientes que continúen activos, desviar los recursos a
modalidades de tratamiento activas (evitar masajes, rehabilitación
pasiva, reposo prolongado, acupuntura, etcétera, pues no hay evidencia
de su eficacia).
Recomendaciones para la lumbalgia
En
caso de sufrir lumbalgia, los siguientes consejos te ayudarán a
sobrellevarlo y calmar el dolor: Realizar ejercicio de forma regular.
Dos tipos de ejercicios pueden ser útiles: ejercicios aeróbicos (como la
natación) y ejercicios de estiramiento y fortalecimiento de
determinados músculos (como hacer inclinaciones pélvicas y flexiones
abdominales). Evitar estar de pie o sentado durante períodos
prolongados, así como las posturas o movimientos que generen dolor.
Mantener una buena postura cuando la persona está de pie o sentada.
Dormir en una posición cómoda sobre un colchón firme. Aprender a
levantar los objetos correctamente (doblar suficientemente las rodillas,
de manera que los brazos se encuentren al nivel del objeto que va a ser
levantado).
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Generalidades
El
hombro es una articulación formada principalmente por dos
articulaciones, la glenohumeral (entre el húmero y el omóplato) y la
acromio-clavicular (entre el omóplato y la clavícula). La principal
función del hombro se puede resumir en hacer llevar la mano hacia donde
el individuo está mirando y es debido a esto la gran amplitud de
movimiento que tiene el hombro y lo limitante que es sufrir dolor en
ésta articulación.
Las principales causas de dolor en el hombro son: Artritis degenerativa del hombro
Lesión acromio-clavicular
Bursitis Subdeltoidea
Tendinitis bicipital
Rotura/tendinitis del manguito rotador
El
dolor se suele localizar en el hombro y en la zona superior del brazo,
empeora con el ejercicio y se alivia con el reposo, además es frecuente
que se produzca una importante dificultad para dormir y poco a poco se
va perdiendo movilidad del hombro. Generalmente hay que hacer un
diagnóstico diferencial entre estas causas de dolor de hombro pero en
muchas ocasiones pueden existir varias de ellas a la vez. Por otro lado
el tratamiento suele ser similar en todas ellas. El tratamiento inicial
suele consistir en la toma de antiinflamatorios y/o fisioterapia
pudiendo ser beneficioso en algunos casos el frío o el calor local. En
algunos casos podría estar indicado infiltrar el hombro (siempre que el
beneficio supere al riesgo) con anestésico local y/o cortoides
Artritis degenerativa del hombro
La
artrosis es la causa más frecuente de dolor de hombro que es producido
por degeneración del cartílago que recubre a la articular por su uso
continuo. Además de los síntomas comunes la artrosis de hombro suele
presentar una disminución progresiva de la movilidad del hombro por
dolor con dificultad para actividades diarias como peinarse, abrocharse
el sujetador o coger objetos situados por encima de la cabeza. Debido a
que el paciente deja de mover el hombro por el dolor se produce un
descenso de la musculatura pudiendo aparecer un hombro inmóvil o
“congelado” con el tiempo.
Lesión Acromio-Clavicular
Esta patología puede dar un dolor agudo (cuando se produce por un golpe
directo) o crónico (cuando se produce por movimientos repetidos por
encima del hombro) El paciente suele tener dolor al cruzar el brazo
sobre el cuerpo y cierta hinchazón de la articulación a la palpación. Si
el proceso se alarga en el tiempo se puede ver una artritis de la
articulación al hacer una radiografía.
Se produce por inflamación de una o varias de las bursas (tejido de protección que existe entre las articulaciones y los tendones) situadas en el hombro, generalmente por debajo del músculo deltoides. El dolor agudo suele aparecer por un golpe en el hombro mientras que el dolor crónico suele deberse a movimientos repetidos como jugar a los bolos o transportar un maletín o bolsas pesadas. El paciente se queja de dolor al mover el hombro, sobretodo al separar el brazo del cuerpo. Dicho dolor se sitúa entre el hombro y la mitad superior del brazo siendo más intenso al levantarse de la cama.
Tendinitis Bicipital
Se
produce por pinzamiento de los tendones del bíceps en su canal o su
inserción en el hueso. Aparece tras un sobreesfuerzo y es típica que
aparezca en pacientes que realizan movimientos bruscos como los que
ocurren al sacar en el tenis o al jugar al golf. La tendinitis bicipital
produce un dolor intenso y constante en la cara anterior de la parte
superior del brazo (en la corredera bicipital). El Signo de Yergason es
característico de esta patología y consiste en que el dolor aumenta al
intentar supinar (girar el antebrazo hacia fuera con el hombro estático)
el antebrazo contra resistencia con el codo en ángulo recto. Si el daño
es muy importante puede producirse una rotura del bíceps que se
identifica con una masa muscular aumentada en el brazo y con el
tradicional “signo del hachazo” a la palpación. En este caso hay que
valorar la posibilidad de realizar un tratamiento quirúrgico en algunas
ocasiones.
Rotura / Lesión del manguito rotador
El manguito de los rotadores está formado por los músculos
supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo menor aunque el
músculo que suele verse afectado con más frecuencia es el supraespinoso.
La lesión suele producirse por una tendinitis crónica o por
traumatismos leves pero repetidos en el tiempo. Si la inflamación se
mantiene pueden producirse calcificaciones alrededor de los tendones, lo
que puede hacer más complicado el tratamiento. Los pacientes suelen
quejarse de dificultad para elevar el brazo por encima de la cabeza sin
ayudarse del otro brazo, dolor en la zona deltoidea y limitación de las
rotaciones del hombro (sobretodo la externa).
A la exploración se ve que la movilidad pasiva está conservada pero la
activa (realizada por el paciente sin ayuda) está disminuida. Cuando
existe calcificaciones puede ser necesaria en ocasiones la extirpación
quirúrgica de la misma.
